报考类别

□硕士 □博士

民族

政治面貌

报考我校专业

联系电话

工作或学习单位

档案所在单位及联系电话

学习和工作经历

（大学入学至今）

何时、何地受过

何种奖励或处分

政治、思想、工作和遵纪守法方面的现实表现

有无重大历史问题或违法犯罪记录？

直系亲属和主要社会关系有无重大历史问题？

考生工作或学习单位审查意见：

 负责人签字：   单位公章：

年  月    日